Author: Перваков
Last saved by: Лаптева Яна Валерьевна

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работодателем

                                        34/15
                         НАРЯД-ДОПУСК N ---------
                      НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

Организация: --------------------------------------------------------------
               -
Подразделение: ------------------------------------------------------------
      "__" _______ 20__ г.

Выдан ------------------
      "__" _______ 20__ г.

Действителен до -------------------
Ответственному      
руководителю работ: -------------------------------------------------------
                                     (фамилия, инициалы)
Ответственному     
исполнителю работ: --------------------------------------------------------
                                     (фамилия, инициалы)
              
На выполнение -------------------------------------------------------------
работ:

Состав исполнителей работ (члены бригады):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись) | С условиями работ ознакомлен (подпись)

Место выполнения работ: ---------------------------------------------------
                  
Содержание работ: ---------------------------------------------------------
                          
Условия проведения работ: -------------------------------------------------

Опасные и вредные производственные факторы,  которые  действуют  или  могут
возникнуть в местах выполнения работ:____________________________________
а) падение предметов с высоты;___________________________________________
б)  острые  кромки,  заусенцы  и  шероховатость  на поверхностях заготовок,
инструментов и оборудования (для облицовочных работ);
в) химическая вредность применяемых материалов;
г) пожароопасность.

Начало работ: __ час. __ мин. "__" _______ 20__ г.
Окончание работ: __ час. __ мин. "__" _______ 20__ г.
___________________________________________________________________________

Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы:

Удерживающие системы

удерживающая привязь (пояс предохранительный безлямочный), охватывающая туловище человека и состоящая из отдельных деталей, которые в сочетании со стропами фиксируют работника на определенной высоте во время работы;
открывающееся устройство для соединения компонентов, которое позволяет работнику присоединять строп для того, чтобы соединить себя прямо или косвенно с опорой (далее - соединительный элемент (карабин));
анкерная точка крепления, к которой может быть прикреплено средство индивидуальной защиты после монтажа анкерного устройства или структурного анкера, закрепленного на длительное время к сооружению (зданию);
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для удержания работника

Системы позиционирования

поясной ремень для поддержки тела, который охватывает тело за талию;
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для рабочего позиционирования, используемый для соединения поясного ремня с анкерной точкой или конструкцией, охватывая ее, как средство опоры;
строп с амортизатором;
страховочная привязь

Страховочные системы

структурный анкер на каждом конце анкерной линии;
анкерная линия из гибкого каната или троса между структурными анкерами, к которым можно крепить средство индивидуальной защиты;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь (пояс предохранительный лямочный) как компонент страховочной системы для охвата тела человека с целью предотвращения от падения с высоты, который может включать соединительные стропы, пряжки и элементы, закрепленные соответствующим образом, для поддержки всего тела человека и для удержания тела во время падения и после него

Эвакуационные и спасательные системы

анкерная жесткая линия, допускающая одновременное закрепление систем спасения и эвакуации пострадавшего и страховочной системы работника, проводящего спасательные работы;
средства защиты втягивающего типа со встроенной лебедкой;
спасательная привязь, включающая лямки, фитинги, пряжки или другие элементы, подходящим образом расположенные и смонтированные, чтобы поддерживать тело человека в удобном положении для его спасения;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь

1. Необходимые для производства работ:
           
материалы: ----------------------------------------------------------------
             
инструменты: --------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
               
------------------------------------------------------------

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт | Срок выполнения | Ответственный исполнитель
П. 9 Плана производства работ на высоте, утвержденного (дата) | |

3.  В  процессе   производства   работ   необходимо   выполнить   следующие
мероприятия:

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте | Срок выполнения | Ответственный исполнитель
подготовка основания | |
грунтовка основания | |
покраска стен | |

4. Особые условия проведения работ:

Наименование условий | Срок выполнения | Ответственный исполнитель
---------- | ---------- | ----------

Наряд выдал:   ---------------------------         ------------------------
                         (дата)                             (время)
                                                        
Подпись:       ___________________________         ------------------------
                       (подпись)                      (фамилия, инициалы)
                          -----                              -----
Наряд продлил: ---------------------------         ------------------------
                         (дата)                             (время)
                          -----                              -----
Подпись:       ---------------------------         ------------------------
                       (подпись)                      (фамилия, инициалы)
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1 | 2 | 3

Рабочие места подготовлены.                        
Ответственный руководитель работ       ------------------------------------
(исполнитель работ)                        (подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места | дата, время | подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | дата, время | подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)
| | ответственный руководитель работ | ответственный исполнитель работ | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
Внешняя стена дома | | | | |
Внешняя стена дома | | | | |

7. Изменения в составе бригады:

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы) | Дата, время | Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)
1 | 2 | 3 | 4
. | | |

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

Инструктаж провел: ___________________ Инструктаж прошел  _________________

                                         Ответственный
Лицо, выдавшее                              руководитель    
наряд:             -------------------   работ:         -------------------
                   (фамилия, инициалы)                  (фамилия, инициалы)
                   ___________________                  ___________________
                        (подпись)                            (подпись)

Ответственный                            Ответственный
руководитель                               исполнитель     
работ:             ------------------   работ:         -------------------
                   (фамилия, инициалы)                  (фамилия, инициалы)
                   ___________________                  ___________________
                        (подпись)                            (подпись)

Ответственный
исполнитель                                   
работ:             -------------------   Члены бригады: -------------------
                   (фамилия, инициалы)                  (фамилия, инициалы,
                                                             подпись)
                   __________________                     
                        (подпись)                       -------------------
                                                        (фамилия, инициалы,
                                                             подпись)
                                                            
                                                        -------------------
                                                        (фамилия, инициалы,
                                                             подпись)
                    
Наряд-допуск выдал: -------------------------------------------------------
                                (лицо, уполномоченное приказом
                                   руководителя организации)

9.   Письменное    разрешение   (акт-допуск)    действующего    предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по
безопасности   строительного   производства  согласованы  (заполняется  при
проведении работ на территории действующих предприятий):
                                   ----------
___________________________________________________________________________
             (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)

10.   Рабочее   место   и    условия   труда   проверены.  Мероприятия   по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить                                                    
к выполнению работ:             -------------------   ---------------------
                                  (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)
                                     ----------             ----------
Наряд-допуск продлен до:        -------------------   ---------------------
                                  (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)

11.  Работа   выполнена    в    полном   объеме.   Материалы,   инструмент,
приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.

  Ответственный                               Лицо, выдавшее
  руководитель                                наряд-допуск:
  работ:                                     
               ----------------------------   ----------------------------
                     (дата, подпись)                (дата, подпись)