Author: Перваков
Last saved by: Лаптева Яна Валерьевна

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 5 ст. 9 Федерального закона 
от 28.12.2013 N 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда»

Составляется комиссией по проведению
специальной оценки условий труда

Примерная форма

Протокол №___
комиссии по проведению специальной оценки условий труда
об утверждении перечня рабочих мест, на которых будет
проводиться специальная оценка условий труда

г. __________ | "___"________ ____ г.

_____________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
______________________________________________________________________
(адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты)

ИНН работодателя | Код работодателя по ОКПО | Код органа государственной власти по ОКОГУ | Код вида экономической деятельности по ОКВЭД 2 | Код территории по ОКАТО

    В  целях  подготовки  к  проведению  специальной  оценки  условий труда
комиссия     в     составе,     утвержденном    Приказом    (распоряжением)
___________________________________________________________________________
    (наименование должности руководителя, наименование работодателя)
от "___"________ ____ N ___:
    1. Специалист по охране труда работодателя - _________________________.
                                                         (Ф.И.О.)
    2. Представитель выборного органа первичной профсоюзной организации или
иного представительного органа работников - ______________________________.
                                                       (Ф.И.О.)
    3. Работодатель (или его представитель) - ____________________________,
                                                  (должность, Ф.И.О.)
руководствуясь  ч. 5 ст. 9  Федерального  закона  от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О
специальной  оценке условий труда", Методикой проведения специальной оценки
условий  труда,  утвержденной Приказом Минтруда России от 24.01.2014 N 33н,
Перечнем   рабочих  мест  в  организациях,  осуществляющих  отдельные  виды
деятельности,   в   отношении  которых  специальная  оценка  условий  труда
проводится  с  учетом  устанавливаемых  уполномоченным  федеральным органом
исполнительной    власти    особенностей,    утвержденным    Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  14.04.2014 N 290 "Об  утверждении
Перечня  рабочих  мест  в  организациях,  осуществляющих   отдельные   виды
деятельности,  в  отношении  которых  специальная   оценка  условий   труда
проводится с  учетом  устанавливаемых  уполномоченным  федеральным  органом
исполнительной власти особенностей", утвердила  следующий  перечень рабочих
мест, подлежащих специальной оценке  условий труда, с указанием аналогичных
рабочих мест:

Индивидуальный номер рабочего места | Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса, которые были выявлены по результатам ранее проведенных аттестаций рабочих мест по условиям труда или специальной оценки условий труда <1> | Рабочее место сотрудника, чья профессия, должность или специальность дает ему право на досрочное назначение страховой пенсии по старости; | Рабочее место, работа на котором дает право на гарантии и компенсации за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; | Иное рабочее место | Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест)
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
Итого по каждому | | | | | |
Всего рабочих мест | | | | | |

    Председатель комиссии _____________________________
                              (должность, Ф.И.О.)
    Члены комиссии: ___________________________________
                              (должность, Ф.И.О.)
                    ___________________________________
                              (должность, Ф.И.О.)
                    ___________________________________
                              (должность, Ф.И.О.)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Указать вредные и (или) опасные факторы производственной среды и трудового процесса, подлежащие исследованию (испытанию) и измерению при проведении специальной оценки условий труда в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".